医保制度走到“十字路口”，往哪里去是个问题
主持人：民生问题是近来人们关注的焦点，也是影响未来经济政策走向的热点。在医疗、教育、住房三大话题中，医疗争议最多，所以我们今天就来谈谈医保问题。近日，有关领导对新一轮医保改革作了重要指示。两位能否谈谈，为什么要选择这个时机出台医保改革的政策，其背景是什么？
李长安：诚如主持人所讲的，最近中央领导对新一轮医保改革多次作出了重要指示，而相关部门也在紧锣密鼓地设计方案和制定配套政策。比如，前不久温家宝总理在全国城镇居民基本医疗保险试点工作会议上明确指出，建立城镇居民基本医保制度是改善民生的一项重要任务。根据相关布署，国务院确定的2007年首批79个试点城市，要在9月底前出台实施方案并正式启动。2008年1月份要提出2007年试点的评估报告和2008年扩大试点的计划。可以这么讲，2007年是我国医保制度的“改革年”，也是改革的“关键年”。
之所以选择在这个时候出台医保改革的试点方案和政策，最重要的原因就在于，随着经济社会条件的巨变，我国现行的医保制度进入了一个“十字路口”：传统的医保制度已经不能适应经济社会的发展要求，而符合市场经济体制要求的新医保制度却仍未建立起来。
从历史上来看，我国城镇职工医疗保险制度始建于上世纪50年代，这种带有浓厚计划经济色彩的公费和劳保医疗保险制度，运行多年来已显露出不少弊端。在实行市场经济体制改革后，有关部门对医保制度进行了积极的改革与探索。然而改革中对市场化的认识偏差，又使我国的医保制度出现了比较严重的方向性失误。
“看病难”、“看病贵”一直是困扰着老百姓的头等大事，已经成为了政府头疼不已的社会民生问题之一。随着医保事件频发，医疗体制中诸多弊病开始显现，医保改革也就随之提上日程。
徐月宾：确实，中国当前的医疗保障制度已经到了非改不可的时候了。实现全体居民在基本医疗机会面前的平等，是新一轮医保改革的主要目的。然而，现实的情况却不容乐观，医疗机会的不平等已经严重地损害了我国现行医疗体制的公平和效率。这种不平等主要体现在：
一是城乡医疗资源差距。根据卫生部的调查结果显示，占总人口30%的城市人口享有80%的卫生资源配置，而占总人口70%的农村人口却只能分配到20%的卫生资源配置。
二是医疗服务的质量差距。在农村地区，许多医疗卫生从业人员素质不高，业务水平低下，医疗设备简陋。更让人担心的是，本来就人手不够的农村乡镇卫生从业人员数，相比较而言，绝大多数高素质医生和高质量的医疗设备，均集中在城市。
三是即使是城市内部也存在着机会不均的现象。普通职工特别是失业下岗人员、伤残人员等社会弱势群体与政府公务员、白领阶层相比，有着十分明显的差距。
可见，中国的医疗机会不平等现象一直处于十分严重的状态。而世界卫生组织近日公布的数字也证实了这一点：中国的卫生公平性仅仅排在第188位，是全世界倒数第4位。
各方利益大调整：医保改革“手术刀”该从哪里下
主持人：从两位介绍的情况看，医疗机会的不平等真是到了不可思议的地步。为什么会出现这种局面呢？
李长安：这个问题确实值得反思。我认为，大家对过去的医保改革不满意，主要是其中有两点出现了较大的失误：
其一是改革的指导思想出现了偏差。我们有句口号，叫做“效率优先，兼顾公平”。但这主要指的是经济生产领域，而全民基本医疗保障却属于一种典型的“公共产品”，并不适用于单纯的经济效益最大化原则。在这种指导思想下，许多医院尤其是公立医院弱化甚至放弃了公共服务的职能，出现了主要靠向患者收费、过分依赖医疗市场的不良导向。
其二是公共财政的支持力度不够�？凸鄣亟玻孀盼夜普杖氲闹鹉暝黾�，公共财政对构建医疗机会平等的新型医保制度的支持能力有了极大的提高。财政部最新发布的数据显示，今年1-6月，全国财政收入达到26117.84亿元(同比大幅增长30.6%)。政府财政收入的快速增长，为新一轮的医保改革提供了坚实的资金基础。
实际上，近些年来，我国公共财政对公共卫生的支持力度也逐年增大。比如2006年国家财政对全国公共卫生支出达到1312亿，比2002年翻了一番，增长了107%。而今年仅中央财政就安排了312亿资金，比去年猛增了85.8%。
然而，由于我国的公共财政体制尚未完全建立，公共财政的观念仍未全面树立起来，使得公共财政在使用过程中，存在着典型的“越位”和“缺位”并存的现象。公共财政在公共卫生医疗体系的投入方面缩手缩脚。有专家测算，如果建立城乡一体化的新型医疗保障体系，国家财政每年至少要拿出500亿以上的资金进行补贴。如果公共财政的使用方式和效率不改变的话，全体居民医疗机会平等的目标就无法实现。
因此，医保程度不是什么“财政能力”的问题，而是“财政选择”的问题。例如世界上实行全民医保的国家中，既有美国、英国、日本等这样的发达国家，也有像印度、泰国、古巴这样的发展中国家。
徐月宾：医保改革涉及到许多部门和人员的利益，因此，进行医保改革，就势必触及到相关利益者的利益大调整。每个利益相关者在这个系统内的利益机制和制约因素是不同的，他们在医疗卫生体制中的驱动机制各不相同，所起的作用也不同。
医疗保险体制是一个复杂的系统，它的改革更是一个复杂和难以掌控的过程，如果没有一个有效的合作机制和对话协商机制，以及一个互相讨价还价和相互制约的机制，就很难提出行之有效的改革方案来。即使提出来一些建议，或是难以操作，停留在理论假设上；或是头痛医头，脚痛医脚，在部门利益的迷宫中盘旋。
所以，我们要将各个利益相关者的立场、利益、改革的空间和手段，以及自身的制约因素搞清楚。在这个前提下，搭建一个平台或建立起一个机制，使各个利益相关者能够在满足自己利益的同时，实现整个医疗卫生体制改革的目标，即人人可及、价格合理、质量保障的医疗卫生服务。这是制定一个合理的医保制度的关键。
这个利益机制的形成和制约功能的形成，不是由任一个参与者可以决定的，而是所有参与者相互协商、平衡和讨价还价的过程。在这里，融资、服务递送、资源分配、政府监管、专业人员的自主性和趋利机制、管理部门的本位利益、医疗机构、药品和医疗设备公司、保险方，以及公众，都是这个过程和机制建设中不可缺少的参与者。
在目前的政府部门分割的情况下，卫生部门作为医疗服务供方中的一个部门，很难承担制定和实施医疗卫生发展战略的责任。所以，现在的关键是要进行体制建设。只有这样，才能破解这个难题。因此，我们的建议是，需要在国家层面建立医疗卫生体制改革办公室，制定医保改革的游戏规则，使医保系统所有的参与者都参与进来。
全民医保：建立一个医疗服务购买方、利用方和供给方之间的制约机制
主持人：实现全民医保是本轮改革的一大目标。要在2010年真正实现全民医保的目标，我们现在应该注意哪些问题、采取哪些具体措施加以保障？
李长安：建立城镇居民基本医疗保险制度，是我国在建立城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度之后又一重大举措，主要解决城镇非从业人员，特别是中小学生、少年儿童、老年人、残疾人以及群体看病就医问题。
特别值得注意的是，这次改革重点突出了“城镇居民”而不仅仅是“城镇职工”，这意味着医保改革的覆盖范围将大大拓宽，从而将非从业城镇居民和学生儿童、灵活就业人员、进城务工人员等正式纳入新方案的保障范围。
在医保改革过程中，要注意防止出现两种倾向：一是盲目攀比，二是“食洋不化”。不应盲目攀比，就是要从中国当前的实际财力出发，制订既能保障全民的基本医疗，又能符合现阶段的经济实力，防止出现“超福利化”倾向；另一方面，借鉴国外经验，一定要从中国的实际国情出发。西方国家的卫生体制和监管体系是在不同的条件下形成的。尽管这样，在发展完善的医疗保险体系之下，为民众提供高质量且价格合理的医疗卫生服务仍然是各国政府所面临的挑战。
在中国这样一个处于转型期的国家，人均收入不到2000美元，还没有形成一个完善的医疗保险市场，在这样的情况下，面临的挑战非常大。因此，看待中国的问题，要非常小心，要谨慎对待国际经验。
徐月宾：我认为，我国的医保改革必须选择“渐进式”的路径，需要根据我国社会经济发展的过程，确定切实可行的改革目标。
事实上，国际上自上个世纪80年代以来的医疗卫生体制改革走的都是整合的路线。一个多元化的医疗卫生保险体系，购买方可以是政府，也可以是保险公司；提供方可以是公立的，也可以是非营利的。这都不是关键，关键问题是如何形成一个机制来达到这种三方的相互制约，而这个制约机制的一个核心就是费用的分担。其中包括供方和需方两个方面。
政府的作用：第一是要促进这个机制的形成；第二是推进购买方力量的形成，目标是用有限的资金取得最好的效果；第三是为弱势群体提供基本的医疗保障。
改革的第一步是结构性的，那就是初步形成医疗保险、医疗卫生服务方和消费者三者之间的一个关联，重点在医疗保险制度的形成和对需方的改革。第二步的改革是推动以需方改革为核心的制约机制建设。
在筹资体系建设方面，我们的具体建议是：建立三级医疗卫生服务筹资体系，要将投�；蚋哺堑ノ灰痈鋈俗蚣彝�。首先，以企业就业人员为主体的医疗保险体制，需要实行强制性的包括家庭成员的参保制度，扩大对家庭成员的覆盖面。其次，在政府公务员和事业单位人员为主的公费医疗体制中，可以通过强制性的自费投保的方式，将家庭成员纳入进来，也可以将家庭成员纳入到城市医疗保险体系中。实行以家庭为单位的投保政策对扩大覆盖面至关重要，这也是提升家庭社会保障能力的关键举措。最后，政府通过税收和财政的渠道，建立覆盖弱势群体的医疗保障安全网，通过与其它部门联合的方式，增强其在医疗服务市场上的讨价还价能力�！�
(徐月宾：北京师范大学社会发展与公共政策研究所副所长，教授，博士生导师，主要研究方向为社会政策、社会保障。
李长安：北京师范大学中国劳工问题研究中心访问研究员，经济学博士。主要研究方向为劳动经济学。)
